关于2005年全国医院管理年活动督导情况的通报
卫办医发〔2006〕34号
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据卫生部、国家中医药管理局2005年4月18日召开的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年工作会议精神和有关部署，为推动医院管理年活动深入开展，保证实效，掌握各地进展情况，同时了解我国重点医院工作现状，卫生部和国家中医药管理局组织专家分别于2005年8月16日至28日和10月18日至30日对全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团的医院管理年活动进行了督导。现将有关督导情况通报如下：
一、督导对象
两次督导包括了31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团，共督导95家三级综合医院和20家中医、中西医结合、民族医医院。95家综合医院中，卫生部部属部管医院11家，其它医学院校教学医院25家，省属综合医院31家，省会城市所在地三级综合医院27家，司法部所属医院1家。此外，督导组还以夜查等方式抽查了另外11家三级医院。
二、督导内容和督导方法
督导的主要内容是各地卫生行政部门贯彻落实医院管理年工作会议精神和《“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的情况以及医疗机构落实医院管理年活动工作目标、主要要求所采取的措施和取得的效果。同时，督导组收集了被督导医院2005年工作状态的有关数据。
为做好督导工作，卫生部和国家中医药管理局分别从全国抽调了110名和144名专家，组成了8个督导组。每组分为管理、临床、护理、药事、感染、财务、行风建设等7个小组，其中北京、上海、浙江和广东地区增加了检验组；第二次督导时增加了物价组和中医组。督导组在各地按照查实、查严、查细的原则，采取听取卫生行政部门和医院汇报、进行医院领导和中层干部法规知识测试、查阅资料、实地检查、访问患者和夜查等方式对卫生行政部门、医院进行督导，并根据《医院管理年活动督导方案（试行）》给被督导医院评分。督导结束后，督导组向当地卫生行政部门和医院反馈督导结果，在充分肯定成绩的同时，逐一点名列举了各医院存在的问题，并对进一步搞好医院管理年活动提出了意见和建议。
三、督导结果
督导表明，大多数卫生行政部门按照今年全国卫生工作会议和医院管理年工作会议精神及时安排部署，认真组织落实，被督导的很多医院结合自身实际，深入广泛开展医院管理年活动，取得了初步成效。
（一） 各地主要作法。
全国大多数省、自治区、直辖市卫生行政部门对医院管理活动高度重视，将其列入重要议事日程，建立组织，加强领导，并召开了动员电视电话会议进行部署，明确目标和要求。如河南省以省政府名义于2005年7月召开全省医院工作会议，省长李成玉、副省长王菊梅同志出席会议并做报告；9月省政府再次召开医院管理座谈会，省长李成玉、副省长王菊梅同志就切实加强医院管理年工作提出明确要求。很多地区通过多种方式加大医院管理年活动的宣传力度，营造积极的舆论氛围。各地结合自身实际，按照卫生部医院管理年活动的总体要求，制订了活动实施方案或医院管理评价细则，部分地区还开展了医院管理年相关主题活动；卫生行政部门组织了对辖区内开展医院管理年活动情况的督导和检查。如四川省卫生厅通过明查暗访相结合的方式对部分市（州）医院管理年活动的开展情况进行了严格的督导和检查，并根据督导结果召开全省管理年活动现场会，请省政府秘书长出席会议并讲话，有力地促进了医院管理年工作措施的落实。部分省加大了对医院和医务人员违反法律、法规、规章制度等的依法处理力度，以规范医疗执业行为。
（二）取得的初步成效。
1、强化医院内部管理，医疗质量得到提高。很多医院通过建立并落实医疗质量和医疗安全的核心制度，提高了医疗服务的安全性和有效性；通过严格执行诊疗护理常规，强化了合理检查、合理用药、因病施治的临床诊疗要求，医疗质量进一步得到保障。如湖南省医院管理年活动的阶段总结表明，该省医疗质量明显提高，医疗纠纷大幅减少，且处理难度明显降低，仅岳阳市2005年的医疗纠纷数量即比2004年下降30%。湖北省人民医院和南京市口腔医院2005年接待的投诉也分别较2004年下降了30%和29%。河南、广西、天津等省区市还对辖区医院进行抗菌药物使用情况的定期检查分析，并公示结果，促进合理用药工作。
2、改进医疗服务流程，就医环境得到改善。很多医院在医院管理年活动中，努力改善就医条件，优化就医流程，规范院内标识，方便患者就诊，并推出多项便民措施，开展了诸如导诊服务、电话预约、网上预约、简易门诊、夜间门诊、午间门诊等项目，方便患者就医。如上海市各级医院在管理年活动中，共推出了方便病人就医举措3000余项；四川大学附属华西医院推行“医生跟着病人走”管理模式，缩短病人住院、治疗和手术等待时间。重庆市第三人民医院和西安交通大学第一医院在院内开通电瓶车，免费为病人服务，方便了患者就医。
3、改善医疗服务态度，医患沟通得到加强。很多医院建立了医患沟通制度、投诉处理制度，加强患者权益保护各项制度的落实。如昆明医学院第一附属医院制定了“医患沟通日报表”，建立了重点病人服务质量每日追踪随访制度，“生、冷、硬、顶、推”的现象逐渐减少，因服务态度导致的医疗投诉和纠纷大幅下降。哈尔滨医科大学一院在全院实行医患沟通制度，明确了医患沟通的时间、内容、方式、方法以及沟通记录要求，并将医患沟通纳入医院医疗质量考核体系，减少了医患纠纷。
4、加强医院财务管理，医疗收费行为逐步规范。医院通过公开收费标准，实行费用清单制，取消不合理收费项目和“检查套餐”；清理和纠正一次性医用耗材重复使用、重复收费等措施减轻患者医疗费用负担。上海、天津、江西、河南、江苏、杭州、济南等地在严格质控和标准化管理的基础上，实行部分检查结果互认，减少不必要的重复检查，减轻患者医疗经济负担。上述措施使很多地区的患者感受到了实实在在的效果。如湖南省肿瘤医院、中南大学附属湘雅医院住院床日费用与2004年同比分别下降14.15％、48.52%；陕西省杨凌示范区医院门诊和住院处方平均费用与2004年同比分别下降49％和43％，药品收入比2004年同期减少了112万元，但门诊、住院、手术病人分别增长16％、14％和16％，医院的社会效益和经济效益同步发展。
5、强化依法监管，医疗执业行为进一步规范。各级卫生行政部门通过加强医院管理者和医务人员的法制教育，并加大监管力度，重点查处了无证行医，医院对外承包、租赁科室，聘用无资质人员从事医疗护理工作，非法采供血以及违规开展器官移植等特殊诊疗技术等行为。河南省对26起医疗事故责任单位及31名责任人作了严肃处理，并在媒体上公示处理结果，起到了很好的警示作用。
6、行业作风建设得到加强。各地卫生系统结合保持共产党员先进性教育活动和创建医德医风示范医院活动，认真开展医德医风教育，加大纠风工作力度，促进广大医务人员廉洁行医、诚信服务。如广东省在各级医疗机构中开展了“三规范（规范药品集中招标采购行为、规范医疗服务行为、规范医疗收费行为）、一推进（推进医德医风建设）、一营造（营造和谐医患关系）”活动，坚持典型引路，纠建并举，取得了一定成效，在行风评议中得到了社会的肯定。
（三）督导中发现的问题。
在督导中，督导组也发现有的医院在工作中不同程度地存在一些问题，如存在片面追求经济利益的倾向，注重硬件建设，个别医院基础医疗质量管理薄弱，医疗安全存在隐患；有的医院管理人员和医务人员法律法规知识缺乏，依法管理意识不强，执业行为不规范；有的医院在一定程度上还存在不合理检查、不合理治疗、不合理用药的情况；病人就医不十分方便，有的医院医护人员主动服务意识不足，医患沟通不到位；有的医院财务和收费管理不规范，行风建设措施落实不够。还有的医院对医院管理年活动重视程度不够，工作起步晚、进展缓慢、缺乏针对性的措施，存在管理层与执行层思想不够统一、“上热下冷”或者发展不平衡的问题。
四、各地对督导工作的反映
医院管理年督导工作在各地引起极大反响，各地给予了积极评价和充分肯定，认为督导工作推动了医院管理年活动的深入开展，促使医院解决了医疗管理工作中多年未解决的问题，而且对提高我国医院管理水平具有积极指导作用。卫生行政部门借医院管理年督导之机加大了对医疗机构的监管力度，医疗机构也积极主动地加强了医院内涵建设，强化了管理，医疗质量和医疗安全进一步得到保障。
五、下一步工作要求
2005年全国开展的医院管理年活动，已经取得了初步成效，受到了社会各界的好评。但医院管理年活动中也存在一些问题，主要是医疗机构加强管理的成果，群众感受不深；各医院针对督导的整改措施尚未落实到位；有些群众反映强烈的突出问题还没有得到有效解决；管理年活动存在一些死角，有的单位损害群众利益的问题仍相当严重。为此，特提出如下要求。
（一）进一步提高认识，抓紧落实整改措施。
各级卫生行政部门和各级各类医院要把医院管理年活动作为践行“三个代表”重要思想，贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，构建社会主义和谐社会，保持共产党员先进性，实践全心全意为人民服务宗旨的重要途径，作为促进医疗卫生事业可持续健康发展的具体措施，按照《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》（卫医发[2005]139号）和《关于切实做好医院管理年活动各项工作的通知》（卫办医发[2005]183号）的要求，以高度的政治责任感，采取切实可行的措施抓好各项要求的落实。各医院要在巩固已取得成绩的同时，按照要求，逐一分析问题产生原因，制定整改时间表，明确整改责任人，抓紧落实。各级卫生行政部门要加强指导和监督。
（二）加强对重点地区和医疗机构的督导。
目前，大多数地区和医疗机构的医院管理年活动开展得比较扎实，在全国初步形成了重视医院管理，加强医院管理的较好氛围。但是，部分地区和医疗机构对医院管理年活动仍然重视不足，没有很好地进行自查和整改，医院管理年活动的各项要求没有得到落实。各地方卫生行政部门在将医院管理年活动不断引向深入的同时，要加强对重点地区和医疗机构的督促检查，保证医院管理年活动的广度，力争全面实现医院管理年活动确定的目标和重点要求。
（三）及时总结经验，探索建立医院管理与评价的长效机制。
各地要认真贯彻落实2006年全国卫生工作会议精神，继续深入开展医院管理年活动，坚持不懈抓医院管理，并使之经常化、制度化和规范化。各地要对医院管理年活动的督导和检查工作及时进行总结，结合《医院管理评价指南（试行）》和《中医医院管理评价指南（试行）》，逐步探索建立健全医院管理和评价的长效机制，以不断提高医院管理水平，为人民群众提供优质的医疗服务。
附件：被督导医院名单
卫生部办公厅 国家中医药管理局办公室
二○○六年二月二十四日
附件：
被督导医院名单
北京－北京协和医院、中日友好医院、北京大学第一医院、北京天坛医院、北京友谊医院
上海－复旦大学附属中山医院、上海瑞金医院、上海市第六人民医院、上海仁济医院
天津－天津医科大学总医院、天津市人民医院、天津中医学院附一院
河北－河北医科大学第四附属医院、河北省人民医院、石家庄市第一人民医院、河北省中医院
内蒙古－内蒙古医学院附属医院、呼和浩特市一院、内蒙古中蒙医院
山西－山西医科大学附属医院、山西省人民医院、太原市中心医院、山西省中医院
辽宁－中国医科大学附一院、中国医科大学附二院、沈阳市第四人民医院
吉林－吉林中日联谊医院、吉林省人民医院、长春市中心医院、吉林省中医院
黑龙江－哈尔滨市医科大学一附院、黑龙江省医院、哈尔滨市第一医院、黑龙江省中医院
浙江－浙江大学附属第一医院、浙江省人民医院、杭州市第一人民医院
安徽－安徽医科大学附属医院、安徽省人民医院、合肥市第一人民医院
江苏－南京鼓楼医院、东南大学中大医院、江苏省人民医院、江苏省中医院
福建－福建医科大学附属协和医院、福建省立医院、福州市第一人民医院、福建省人民医院（中医医院）
江西－南昌大学一附院、江西省人民医院、南昌市第一医院、江西中医学院附属二院
河南－郑州大学第一附属医院、河南省人民医院、 郑州市中心医院、河南中医学院附属医院
山东－山东大学齐鲁医院、山东省立医院、济南市中心医院
湖北－华中科技大学同济医院、 湖北省人民医院、武汉市中心医院、湖北省中医学院附属医院
广东－中山大学附属第一医院、广东省人民医院、广州市第一人民医院
广西－广西医科大学第一附属医院、广西自治区人民医院、南宁市第一医院、广西中医药大学附属医院
海南－海南医学院附属医院、海南省人民医院、海口市人民医院、海南省中医院
四川－四川大学华西医院、四川省人民医院、、成都市第三人民医院、四川省中医药大学附属医院
贵州－贵州医学院附属医院、贵州省第一人民医院、贵阳市第一人民医院
云南－昆明医学院附属第一医院、云南省第一人民医院、昆明市第一人民医院
西藏－西藏自治区人民医院、拉萨市人民医院、西藏自治区藏医院
陕西－西安交通大学附属第一医院、陕西省人民医院、西安市中心医院
甘肃－兰州大学附属第二医院、甘肃省人民医院、兰州市第一人民医院
青海－青海大学附属医院、青海省人民医院、青海省红十字医院、青海省中医院
宁夏－宁夏医学院附属医院、宁夏回族自治区人民医院、银川市第一人民医院、宁夏自治区中医院
新疆－新疆医科大学一附院、 新疆自治区人民医院、乌鲁木齐市友谊医院、新疆自治区中医医院
湖南－中南大学附属湘雅医院、湖南省人民医院、长沙市第一医院
重庆－重庆医科大学附属医院、重庆市第三人民医院、重庆市中西医结合医院
新疆兵团－新疆生产建设兵团医院、石河子大学一附院、石河子人民医院、兵团奎屯中医医院
