3月5日，全国政协委员、国家中医药管理局副局长于文明在接受中医药报记者专访时呼吁：“基本医疗”和“非基本医疗”制度应给予分类改革指导，基本医疗制度体现公益性，政府应承担责任，研究国家不同发展阶段政府财政、医保能够保障的水平。非基本医疗制度补充完善各层次健康服务需求，应交给市场去激活调动各要素活力。两个制度互为补充，两只“手”配合，满足不同层次健康服务需求，缓解群众就医难题。

    “看病贵”“看病难”问题症结何在

    新一轮国家医药卫生体制改革自2009年启动以来，至今已有5年。“梳理当前医改成绩和问题，百姓赞扬医改成绩的同时，也有对医改反映强烈的问题，如何解决‘看病贵’和‘看病难’，仍是大家最为关心的话题。”于文明解释，“‘看病贵’问题实质是个人承担支付占比例太高，是医保报销支付问题；‘看病难’问题，则是百姓保健看病诊疗无序问题，保健诊疗缺乏科学合理就诊观念和引导制度。”

    “基本医疗与非基本医疗制度界定不清，政府和市场作用分责不明也是症结之一。”于文明认为，从目前医改进展来看，与现阶段经济社会发展、政府投入与医保支出能力相匹配的基本医疗内容范围一直不能明晰，导致基本医疗保障范围不能确定，没有体现十八届三中全会强调涉及民生改革政府兜底的思维。基本医疗服务公益性质和作为公共产品，基层医疗机构和辖区大医院如何分工分则，承担服务和转诊，新农合、医保支付报销如何科学配合，尚待进一步完善。

    有调查显示，北京市属公立医院每年接诊外地患者的比例占到全部接诊人次的40%以上，协和医院等中央单位属医院，外地病人比例占全部接诊人次的70%，住院的外地病人比例更高，而这些病人本不应该属于北京公立医院提供基本医疗服务的范畴。“这样一来造成北京各大医院人满为患，患者不在本辖区医院就诊，转而投向辖区外大医院，形成了所谓‘看病难’。”同时北京本地患者每年也有非常多的非基本医疗需求。每年北京市属公立医疗机构所承担的基本医疗需求服务不足一半。

    基本医疗卫生服务制度缺乏辖区整体规划，分类分级诊疗不明确，小病康复在社区的全科医生“守门员”制度及双向转诊制度没有坚持，使就医无序，“本该在基层医疗机构能解决的，都去了大医院，所以形成了所谓‘看病难’。”而与此同时，发挥市场作用政策机制略显不足，大医院及医务人员积极性调动也不够。非基本医疗服务则供给不足，缺少合理规划及商业保险支付保障，难以满足特需百姓需求。

    “目前，在非基本医疗服务资源供给方面，由于公立大医院只能用一种制度模式去应对所有人的服务需求，多元化的需求难以满足，非基本医疗服务市场的活力还有待进一步促进和激活。”于文明说。

    “基本”与“非基本”医疗制度应分类指导

    2012年，北京市三级医院的诊疗人次占到全市总诊疗人次的60.8%。很多常见病患者并不选择基层医疗机构就医，社区卫生服务中心的诊疗人次仅占全市诊疗人次的20.7%。“这显然没有充分发挥基层医疗资源的作用，应该有引导政策来‘强基层’、‘保基本’，并应该建立相应的长效政策机制。”于文明坦言。

    同时，由于基本医疗保险保障范围不能确定，无法制定科学合理的医保补偿目录，“这样一来，应该保基本的基本医疗保险，花掉了本来就很难筹措的、比较少的医保的钱。”而由于市场的作用没有得到充分发挥，商业保险发展空间受限，患者实际自付比例较高，与健康支出密切相关的重疾、护理、失能等风险事故难以得到有效的救助。

    “深化医改应该本着‘分类指导’的原则，希望国家层面进一步明确基本医疗服务与非基本医疗服务的公益属性和市场属性问题。”于文明解释，基本医疗服务制度由政府高度统筹规划，使投入和服务公平、可及、高效；而非基本医疗服务制度应最大限度发挥市场机制，激活市场要素，满足不同层次需求。这样，基本医疗服务制度体现公益性和政府责任，非基本医疗服务制度体现服务价值规律。

    基本医疗服务制度的水平有阶段发展特征，在于文明看来也应得到进一步明确。“基本医疗制度内容、范围与水平，要适应同期国家经济发展水平和基本医疗保险保障水平。政府要统筹规划基本医疗资金和医保资金使用，使其公平、可及、高效。”于文明认为，根据国家和各级政府总投入能力和医保保障能力与水平，各级政府应制定中长期发展规划目标、任务和阶段性规划目标任务。健全完善医疗服务体系的“双向转诊机制”，完善相应的支付体系的制度、机制，健全完善基本药物体系的制度、机制。

    同时，应发挥市场活力，促进非基本医疗服务，大力发展补充医疗保险和商业医疗保险。“13亿人健康服务需求是多层次、多元的，非基本医疗服务也应是多层次多元的。”于文明说，非基本医疗应体现需求导向，根据需求不同、消费水平不同，鼓励发展不同需求的补充医疗保险或商业医疗保险险种，建立健全相应的商业保险支付保障体系。“这样既可满足人民群众不同服务需求，又可促进健康服务业可持续发展，体现服务价值规律。”

    关于“大医院改革”于文明说：“希望能像当年国企改革试点一样，明确法人治理结构，发挥大医院管理、人才、技术和服务优势，为那些有改革积极性大医院，先给出一部分改革试点相关的政策机制，激活医院和医务人员积极性和发展活力。”于文明建议，对一批试点城市，可以给予相应的先行先试政策，取得大医院改革试点经验和改革共识后，制定全国推广政策。发挥市场促进作用，体现服务价值规律，调动市场各要素的活力和积极性。“医改一定要调动医院、医务人员积极性。”

    建立制度合理就诊　发挥中医药特色优势

    建立有效科学合理的社区首诊、小病在社区、康复在社区、双向转诊制度，树立百姓科学就医理念，是建立基本医疗服务制度的关键。

    “希望进一步建立、健全全科医生首诊制度和与辖区大医院间的双向转诊制度，发挥全科医生‘守门员’职责，做好辖区卫生服务中长期规划。基层政府要根据辖区服务原则，属地聘用或任用有一定水平和条件的医师，负责首诊、转诊。”于文明建议。同时，加强宣教力度，促进百姓科学诊疗和健康管理科学理念。树立首诊、小病在社区，康复在社区，大病再转诊三级大医院的科学就医观念。

    于文明还建议，中医药作为我国特有卫生资源，应进一步发挥其“简便验廉”特色优势作用和地位。“中医药服务在基层社区，诊所、门诊部服务中可以不完全依赖于大型仪器检验检查诊疗病人，在基本医疗服务，尤其是基层服务中，具有‘简便验廉’的特色优势，能更好地满足人民群众基本医疗服务需求。”

    在非基本医疗服务中，由于是我国独具特色的卫生资源，又具有特色服务优势，特别是中医药服务贸易方面，大有发展潜力和空间。“进一步发挥中医药的作用，丰富和充实非基本医疗服务的同时，也促进了健康服务业的发展。”于文明说。