推动职工医保门诊保障由个人保障转向社会共济

国务院新闻办公室于2021年4月22日（星期四）下午2时举行国务院政策例行吹风会，请国家医保局副局长陈金甫、国家医保局待遇保障司负责人樊卫东介绍建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关情况，并答记者问。

【国家医保局副局长 陈金甫】

4月7日，国务院常务会审议通过了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，目前文件已经由国务院办公厅印发。下面，我就有关情况给大家作一个简要介绍。

一、改革的背景。

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。对此，上海、福建三明等地方进行了建立普通门诊统筹、改革个人账户的制度探索，取得了积极成效。按照中央决策部署，医保局近几年来会同有关部门在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，起草了《指导意见》。总的考虑，是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

二、改革的主要政策安排。

第一，建立门诊共济保障机制。主要有三条措施：一是建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。二是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分门特、慢病、大病的相关治疗，在门诊看，但是按住院的政策管理。三是参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也纳入这样的保障定点范围。

第二，改革职工医保个人账户。其中也有三条政策安排：一是改革计入办法。在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年基本养老金平均水平的2%。二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，也就是说可以用个人账户支付，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。三是健全完善个人账户使用管理办法。包括个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益。

第三，发挥改革系统集成的效能。立足于共济保障的制度机制，发挥医保的战略性购买作用，相应地推进三方面的改革：一是支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。二是促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，支持实施“健康中国”战略。三是发挥医保支付引领作用，推动三医联动，协同完善家庭医生签约服务，医院处方外配等，整体提升保障功能。

此外，为了进一步提高人民群众的获得感，政策上还安排了一些特殊措施，比如说门诊统筹的待遇适当向退休人员倾斜，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务，纳入保障范围，进一步完善门诊保障的付费方式。

三、下一步工作落实。

为了落实好国务院常务会议的精神以及《指导意见》的推进措施，在建立健全职工门诊共济保障机制方面，我们将周密部署、细化措施、稳步推进，确保改革惠及广大人民群众，通过三年的时间来完成这项制度转轨。省级政府今年年底出台措施，部署统筹地区落实改革措施，具体落实上，给地方一定的过渡时期，大致是三年时间。

这项改革既关系到参保群众保障的需要，同时也是一个制度性改革，涉及到长远的制度发展，也希望在这个改革过程中间得到媒体朋友们的帮助，进一步宣传好政策，尤其是宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念，引领社会的合理预期，营造良好的氛围。