按照温家宝总理等国务院领导同志的指示精神，国务院调查组于2004年４月22日晚赶赴安徽，会同安徽省政府组成联合调查组，对安徽阜阳等地劣质婴儿奶粉事件展开调查。调查组根据工作需要，成立了市场调查组、劣质奶粉源头追踪组、受害婴儿情况调查组、专项整顿调研组、案件查处组和综合组６个工作小组。通过市场清查、源头追踪、农村婴儿营养普查、医院病案核查、分析资料、产品检测、召开食品生产经营企业座谈会以及与相关人员谈话等形式，采取行政调查与专家鉴定相结合的方式，对阜阳劣质奶粉事件进行了强化调查，认真核实，在全国范围内，全面追查劣质奶粉案件线索。
一、基本情况
1.营养不良婴幼儿发病情况及原因调查。联合调查组对该市2003年5月1日以后出生、以奶粉喂养为主的婴儿进行了营养状况普查和免费体检，共有1.6万人就诊。对其中符合筛查条件的1663人进一步进行喂养史调查和体格检查，共查出轻、中度营养不良的婴儿189例，重度营养不良患儿28例，死亡12例。
调查组对阜阳市奶粉制假窝点进行的卫生学调查显示，劣质婴儿奶粉是用淀粉、蔗糖等价钱低廉的食品原料全部或部分替代了乳粉，再用奶香精等添加剂进行调香调味，根本不含国家相关标准规定的、婴儿生长发育所必需的蛋白质、脂肪以及维生素和矿物质等营养素。卫生部的进一步检验结果表明，劣质奶粉低蛋白质、低微量营养素等因素是造成婴幼儿营养不良的主要原因。结合阜阳市营养不良患儿均有食用奶粉的人工喂养史，可以认为在当地发生的婴儿营养不良事件与市场上普遍存在的劣质奶粉有关。
2.对45家不合格奶粉生产企业的源头查处。根据阜阳市政府提供的不合格奶粉名单，质检部门对所标识的45家奶粉生产企业的调查显示，45家企业中有2家无厂名厂址，43家有标称生产单位。
质检部门进一步调查发现，在被冒用厂名厂址或品牌的3家企业、没注销仍生产的13家企业和注册名称相近的14家企业，共计30家企业中，有22家生产婴幼儿配方奶粉，其中2家属上述被冒用厂名厂址企业，其余20家均属无生产许可证生产婴幼儿配方奶粉。
对上述查处的违法行为，各地视不同情况依法进行了处理。一是对检验为劣质产品的，予以没收、销毁，责令企业停产、整改并及时通报、追缴劣质产品；二是对无生产许可证生产婴幼儿配方奶粉的企业责令停产，要求依法申领生产许可证后方可恢复生产；三是对产品经检验合格的，解除对企业产品的暂控，企业可以恢复正常生产经营活动；四是对涉嫌犯罪的7起案件已移送公安部门处理；五是打击假冒、保护名优，如各地质检部门获悉三鹿牌奶粉系被假冒后，立即对封存产品进行检验，合格的予以解封。
3.劣质奶粉销售渠道情况及特点。调查显示，在阜阳市场上查获的各种劣质奶粉多数来自外省，销售渠道主要是在郑州万客来市场、合肥长江批发市场、蚌埠市太平街新市场、阜阳元丰市场等批发市场和生产厂家批量购进并批发到各县（市）、区的奶粉经销商、超市、百货商店、日杂店和行政村的小卖部，销售范围主要是阜阳市各区县的乡镇和农村市场。
一般来说，劣质奶粉大多是经过一级或两级批发到零售商手中，再由零售商销售到消费者手中。从全国情况看，劣质奶粉销售范围覆盖全国城乡，主要面向农村市场。
二、主要工作措施
调查组在安徽省政府、阜阳市政府的密切配合下，紧紧围绕四个“结合”开展了以下工作：
1.彻底查清劣质奶粉来龙去脉与妥善医治受害儿童相结合。调查组详细查阅了阜阳市政府提供的“劣质奶粉”有关资料，对提供的32份案卷、42份检验报告逐一认真查看，基本查清了55个品种劣质奶粉的来源；同时通过看资料、调案卷、查现场以及与相关人员谈话、犯罪嫌疑人提审等途径，初步掌握了全国、安徽省、阜阳市奶粉市场的基本情况、经营主体情况、扣留封存涉嫌劣质奶粉情况等。
在追查劣质奶粉的同时，调查组积极组织了对受害儿童情况的调查工作和医疗救助工作。初步查清了劣质奶粉在阜阳市的危害范围和致病原因，并提出了预防和治疗婴儿营养不良的措施和指导意见。卫生部专家组及时制定了《关于安徽省阜阳市189例营养不良婴幼儿干预措施的几点建议》，建议阜阳市人民政府采取必要的干预治疗措施，以全面改善轻、中度营养不良婴幼儿的健康状况。
2.严厉打击制售劣质奶粉违法犯罪行为与依法保护合法企业正当权益相结合。阜阳市共抽检各类奶粉586组，对49459袋涉嫌不合格的奶粉进行了扣留，就地封存了进货渠道不明、质量证明不全的奶粉61237袋，责令暂停销售91686袋。在调查组和安徽省阜阳市公安机关的指挥、协调下，阜阳全市共出动警力2148人次，车辆631台次，立案查处涉嫌销售劣质奶粉案件36起，捣毁劣质奶粉制造及分装窝点4个，刑事拘留42人，留置审查59人，依法传讯87人，派出了19个追捕调查组76名民警分赴浙江、福建、河南、山东、内蒙、黑龙江、江西、北京、河北等9个省（区、市）开展劣质奶粉源头追查工作。
调查组到达阜阳后发现，阜阳市查获的劣质“三鹿”牌婴儿奶粉系假冒产品，真正的“三鹿”牌奶粉经抽查全部合格。鉴于此，调查组要求阜阳市政府立即采取措施妥善处理，并由国家食品药品监督管理局、卫生部、国家工商总局、国家质检总局四部门联合发文，要求在查处涉及“三鹿”牌奶粉的过程中，注意鉴别真伪，防止因清查劣质奶粉而对合格产品造成误伤。
3.对阜阳“劣质奶粉事件”全面调查与全国奶粉市场清理、整顿工作相结合。调查组以全面、深入调查阜阳“劣质奶粉事件”为立足点，带动全国奶粉尤其是婴幼儿奶粉市场的全面清理、整顿工作。卫生部两次发出密电，要求各地卫生行政部门加大抽验力度，清剿劣质奶粉；质检总局部署了在全国范围内对奶粉生产专项检查的行动；食品药品监管局向涉及劣质奶粉事件的9个省（区、市）食品药品监督管理部门发出核查督办函；工商总局通知要求各级工商部门立即开展对奶粉市场的专项检查；公安部及时协调四川、浙江、河北等地公安机关积极配合当地工商、卫生、质检等部门开展劣质奶粉的专项打假工作，有力地推动了全国奶粉市场的清理、整顿工作。
4.对制售劣质奶粉违法犯罪行为予以曝光与适度控制宣传报道相结合。为避免媒体对此事件的过于炒作而诱发社会不安定因素，根据中宣部新闻局、国务院办公厅对此次事件调查新闻报道工作的要求，随同调查的新华社、人民日报、中央电视台记者与调查组密切配合，严格把握对外宣传口径，所有新闻稿以新华社通稿为准。通过正确的舆论导向，不仅对制售劣质婴儿奶粉的典型案例进行曝光，而且有力地宣传了党中央、国务院对阜阳劣质奶粉事件的关心，宣传了职能部门对案件的查处力度，起到了动员全国范围的清理整顿、普及婴儿喂养常识、稳定人心、震慑违法犯罪分子的作用。
