近期，国务院办公厅发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，提出两大目标，即2015年在全国所有的县级公立医院破除以药补医，2017年基本实现大病不出县。

　　文件强调，坚持公立医院公益性的基本定位，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。

　　这表明，县级公立医院改革凸显公益性，要从根本上解决看病贵、看大病难、医药费报销难等问题。

　　首先，破除以药补医，解决看病贵的问题。文件提出，所有县级公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。

　　长期以来，药品加成收入是医院收入的一个重要组成部分。一项统计数据显示，我国中小医院药品收入占整个医疗收入的68％，而国际上多数国家这一比例在20％。尽管国家近10年来一次又一次降低药品价格，但看病的药费却在不断上扬。其中主要原因是医院为提高经济效益，将医生的报酬与处方进行捆绑式考核，导致医生滥开处分，恣意向患者兜售进口药，而许多医院的药品加成又都超过国家规定的15％限额，其中的猫腻谁也说不清，增加了患者的经济负担。

　　破除以药补医是医改的核心问题，文件拿药“开刀”，这点抓得很准。此次改革，就是要明确县级公立医院的公益性功能定位，限制其经营性冲动，取消药品加成，实行医药分开，有利于克服看病贵的问题，减轻患者的医药负担。而医院补偿渠道“三改二”，开前门，堵后门，又兼顾到医院的切身利益，有利于调动医务人员的积极性，巩固和谐的医患关系。

　　其次，基本实现大病不出县，解决看大病难的问题。文件提出，2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。

　　县医院的位置非常特殊，既是公立医院的最基础的一层机构，又是农村三级医疗卫生网的龙头，让病人就近就地就医，县医院的能力是至关重要的。而现实是，由于人才、医疗设备等局限，县级公立医院在大病诊断、治疗方面还是一个短腿。患者有了大病送到县医院，大多是简单处理一下，就建议往大城市送，县医院成了大病患者的中转站。

　　要提高县级公立医院的公益性，做到大病基本不出县，必须落实分级诊疗，提升基层服务水平。文件要求，提升县级公立医院服务能力，推动医疗资源集约化配置，建立上下联动的分工协作机制，推动建立分级诊疗制度等措施。分级诊疗问题不解决，病人都去大医院，无疑会增加百姓看病的直接费用和间接费用（交通费、住宿费等），还会导致医保支出增高。同时，病人越往大医院跑，基层卫生机构的医疗服务能力就会越发下降，医生找不到自身价值，影响到基层队伍的稳定和对人才的吸引力。因此，通过分级诊疗可以带动整个医疗体系的变化，减少目前大医院对基层卫生机构骨干和患者的“虹吸”现象。而根本之策又是留住人才，更新设备，提高诊断和治疗水平。

　　再次，医保支付方式改革全覆盖，解决医药费报销难的问题。文件提出，深化医保支付方式改革。充分发挥基本医保的基础性作用，强化医保基金收支预算。2015年底前，医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院，覆盖30％以上的县级公立医院出院病例数。到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。

　　深化医保支付方式改革也体现公益性，既可解决患者医药费报销难的问题，也可发挥调节医保和医疗关系的杠杆作用。平衡参保人员、医保部门和医疗单位之间的利益关系，是医保支付方式改革的着力点。采取便捷的支付手段，让报销医药费不再爬门槛，最大限度方便群众。而通过支付方式的改革，又可提高医保和医疗之间的相容性。支付方式改革为医保部门参与医疗服务价格谈判提供了契机，在基金支出预算、付费标准确定、风险分担机制等方面达成共识。

　　总之，公益性是此次县级公立医院改革的宗旨和归宿，以群众受益作为改革出发点和立足点，坚持保基本、强基层、建机制，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，统筹推进医疗、医保、医药改革，着力解决群众看病就医问题。而落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，是改革成功的关键。（蔡恩泽）