铁道部 国家安全监管总局关于湖北恩施"11•20"
宜万铁路高阳寨隧道口特别重大坍塌事故的通报
铁建设电〔2007〕22号 　

    2007年11月20日8时44分，宜万铁路高阳寨隧道Ⅱ线进口（湖北省恩施州巴东县野三关镇境内，318国道1404km+800m处）发生特别重大坍塌事故，造成现场施工人员4人、318国道行驶中的大客车内32人中35人死亡、1人受伤。事故发生的工点由中铁隧道集团二公司负责施工，铁道第四勘察设计院设计，四川铁科建设监理公司监理，建设单位为武汉铁路局宜万铁路建设总指挥部。

    事故发生后，国务院领导十分关切，作出了重要批示。根据国务院领导的批示要求，湖北省人民政府和铁道部、国家安全监管总局立即派有关领导和同志赶赴现场，组织指挥、指导协助抢险救援工作；按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，经国务院批准同意，成立了由国务院有关部门和湖北省人民政府有关负责同志参加的湖北恩施"11·20"宜万铁路高阳寨隧道口特别重大坍塌事故调查组，开展事故调查工作。

    经初步调查分析，事故发生的直接原因是隧道洞口边坡岩体在长期表生地质作用下，受施工爆破动力作用，致使边坡岩石沿原生节理面与母岩分离，在其自身重力作用下失稳向坡外滑出，岩体瞬间向下崩塌解体，造成事故发生。虽然这起事故原因复杂，但也暴露出施工企业安全生产责任不落实，勘察设计单位的勘察设计工作不到位，监理单位对施工现场疏于监管，建设单位对工程项目安全监控不力等问题。

    为深刻吸取事故教训，举一反三，严防类似事故发生，特提出以下要求：

    一、各级铁道部门和安全监管部门要加强铁路施工安全管理。一是要继续加大对重点工程安全检查的力度，对发现的安全隐患和问题必须督促整改到位。二是对一些高风险、特殊地质条件下的工程建设项目进行安全评估和论证，提出并落实有针对性的防范措施。三是对涉及交通运输安全的高风险工程，要逐步推行风险评估，加强重点监控。四是各级安全监管部门要加强对铁路施工安全的属地监管，会同铁路、交通、建设等主管部门，加强对铁路施工安全的监督检查，尤其对涉及重要公共设施的工程安全措施应重点督查，深化铁路重点工程隐患排查治理工作，切实督促建设工程各方落实企业安全生产主体责任。

    二、铁路建设尤其是隧道施工领域要进一步深入开展安全检查和隐患排查，对重点工程尤其是风险大、地质条件特殊的工程要逐一核查。要加强对高风险隧道和高危工点施工安全的监管，建立并落实相应的包保责任制，严格实行责任到人。建设单位要加强对勘察设计、监理和施工单位安全管理合同履约的考核。对勘察设计文件及时组织专家进行评审，定期组织对监理和施工单位履行安全监控职责情况的检查，确保现场一线人员对施工安全起到有效的控制作用。

    三、设计单位要抓紧对在建工程的安全设计进行复查。一是对地质状况进行深入复查，确保把地质勘察工作做到位。尤其是对存在突水突泥、溶腔溶洞、滑坡、沉陷、岩崩、高陡边坡等危险地段，以及靠近既有铁路、公路、住宅、工厂、油气管线和其他重要公共设施的地段，要运用综合勘察手段，强化勘察、查明地况、弄清疑点、提早处理、不留后患。二是对设计方案、工程措施进行全面复查，及时加强薄弱环节。尤其是安全防护措施的设计，必须有可靠的理论计算和必要的试验、验证作为支撑。三是认真做好现场设计配合，根据现场施工所揭示的地质情况变化，对工程设计进行动态优化，及时加强安全技术措施。

    四、施工企业的主要负责人、现场指挥长要对高风险、重点工点的安全方案、安全措施亲自组织研究论证。要保证安全投入的落实，严格按照安全方案和现场实际需要配置人员、设备，落实安全投入。要增强风险意识，落实风险评估和防范措施，对发现的地质变化、安全风险，迅速、正确地作出应急处理，及时上报变更，该停工的必须果断停工。隧道施工超前地质预报、围岩监控量测必须落实到位。发现重大安全问题，应按规定及时提请建设各方进行会勘，制定工程技术措施方案，确保施工安全。要规范作业，严格按照设计要求施作到位，严禁擅自改变设计施工方法或者简化工艺流程。要加强现场安全标准化管理，健全预控和应急方案，做好工前交底，规范作业流程，落实安全制度，严格过程监控，严肃作业纪律。要强化现场安全技术培训，提高一线作业人员安全意识，现场安全员、领工员、工班长必须由有经验的骨干人员担任。

    五、监理单位要认真履行安全监理职责。要严格执行监理规范，健全安全监理制度，落实安全监理责任，严把安全方案审查、安全措施落实、施工过程监控、施工人员持证上岗等关口，及时发现和纠正现场安全风险问题。发现重大安全隐患要及时报告建设单位，并及时进行整改。

    六、加强铁路高风险隧道施工安全应急管理工作。对于爆破、高边坡施工、高桥、长隧、地质复杂工点以及可能对交通运输和居民生活、生产有影响的工点，要有针对性地制定应急救援预案和有效的安全保障措施，配备必要的逃生和自救设施及装备。要加强应急救援培训和演练，提高作业人员的避险、逃生和自救互救能力。要建立健全施工安全监测、预警和指挥系统，提高应对事故灾难的能力。

铁 道 部

国家安全生产监督管理总局

二OO七年十二月二十日