国家医保局办公室国家中医药局综合司关于
开展中医优势病种按病种付费试点工作的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、中医药主管部门：
为贯彻落实党中央、国务院关于促进中医药传承创新发展重要部署，探索实施适合中医药特点的医保支付方式，更好满足人民群众对中医药服务的需求，现就开展中医优势病种按病种付费试点工作有关事项通知如下。
一、试点目标及范围
在国家统一指导下，遴选15个左右省份或地级市开展中医优势病种按病种付费试点。用2-3年时间先行先试积累一批中医药医保支付方式改革经验，并逐步向全国推广。
试点地区应符合以下条件：当地政府高度重视医保和中医药发展工作，已实现按病种（病组）20版实际付费，且有较强的参与中医优势病种按病种付费方式改革意愿或已开展中医优势病种支付方式改革工作；医保和中医药部门配合密切，有能力承担国家试点任务，牵头制定本地试点方案，并统筹推进试点；依托全国统一的医保信息平台，使用中医疾病分类与代码、中医证候分类与代码。
二、试点内容
坚持以人民为中心，着力保障参保人员对中医药服务的需求，促进中医医疗资源有效利用。坚持临床价值导向，充分发挥中医药在疾病治疗过程中的优势和特色，体现中医服务价值。坚持发挥医保战略购买引导作用，制定合理的按病种付费标准，在中医优势病种历史费用基础上合理补偿，充分反映中医医疗服务产出。坚持促进中医药传承发展，推动中医优势病种的规范化管理和诊疗能力提升。具体包括以下方面。
（一）遴选中医优势病种。按照“中医优势明显、临床路径清晰、诊疗效果确切、质量安全可控、病例数量充足、费用相对稳定”的原则，试点地区结合本地实际和结算数据，通过收集病种、初步筛选、专家论证等流程，遴选确定本地中医优势病种，实施动态调整。国家中医药管理局会同国家医疗保障局，将在各地已开展中医优势病种按病种付费的目录基础上，结合已发布的中医治疗优势病种及中医优势病种，分批制定发布适宜按病种付费的中医优势病种目录。试点地区原则上在国家统一明确的病种目录范围内开展按病种付费，因地制宜增加试点病种的，应向国家报备。
（二）合理确定中医优势病种支付标准。各地可结合本地实际，以历史费用数据为基准，合理确定中医优势病种支付标准并实施动态调整，反映中医技术劳务价值。原则上，试点后中医优势病种支付标准不低于试点前支付标准。综合考虑技术劳务价值、物耗成本和医保基金使用绩效等因素，在保证疗效相当的基础上，针对外科类中医优势病种可参照对应西医按病种（病组）支付标准，针对内科类中医优势病种可综合考虑历史费用数据以及对应西医内科保守治疗按病种（病组）支付标准，合理确定适宜的支付标准。
（三）加强中医优势病种规范管理。试点地区医保部门和中医药主管部门要牵头制定中医优势病种按病种付费试点方案，明确试点目标、试点内容、试点病种、支付标准测算方法、基金支出测算分析、实施安排、考核办法等，强化信息系统和配套政策支持，经国家医疗保障局和国家中医药管理局正式批复后开展试点工作。试点地区中医药主管部门会同医保部门，参考国家中医药管理局发布的中医优势病种的中医临床路径和中医诊疗方案，完善试点中医优势病种临床管理规范，明确试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等。研究建立健全以真实世界医保综合评价为基础的评价办法。
（四）做好各统筹地区试点工作成效分析。要强化试点实施监测评价，国家医疗保障局联合国家中医药管理局组建专家组，围绕试点中医优势病种结算病例数、总费用、基金支付和患者受益等重点内容，构建监测指标体系，加强后续跟踪监测，定期开展成效分析评价，并做好结果应用。试点地区要加强疗效和费用分析，对中医优势病种的治疗费用考虑药品、诊疗、检查、护理等各个环节，对比分析不同治疗方案的费用构成和治疗效果，在疗效评估方面，采用科学、客观、可量化的指标体系，如治愈率、好转率、症状改善程度、患者生活质量改善情况等，全面反映中医治疗的综合效果。试点地区中医药主管部门要定期开展综合价值评估,分析试点政策对医疗机构成本、收益和患者获益程度影响，将结果应用到相关配套政策调整工作。指导医疗机构加强日常管理、医务人员业务培训，提高医保结算清单质量，强化内部质量控制和数据监测，建立科学合理的激励和分配机制，引导相关科室积极发挥中医药特色优势，充分体现支付方式改革的引导作用。
（五）完善配套管理措施。试点地区要明确中医优势病种的中西医疾病名称及对应关系，建立统一的中医TCD编码和西医ICD编码之间的映射规则，实现中西医编码的衔接，为支付标准的确定和后续监测分析奠定基础。制定完善试点病种中医临床路径和中医诊疗方案。支持中医日间病房、中医康复病房等按病种、床日付费。鼓励各地结合后续发布的推荐病种目录和本地实际，探索遴选适宜按中医日间病房管理的中医病种，实施按病种付费，合理确定付费标准。选择部分康复病种按床日付费，合理测算床日费用标准。支持基层医疗机构提供门诊中医药服务。鼓励医疗机构在其诊疗范围内开展医保门诊慢特病的诊疗，充分发挥中医药在疾病防治中的作用。在符合条件的基层医疗卫生机构，鼓励中医医师和有条件的中医诊所组建团队开展家庭医生签约服务并提供中医药服务。完善区域医保总额管理，对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适当倾斜。规范本地协议文本，完善中医优势病种按病种付费相关内容，对总额、分组、数据报送、结算清算等予以具体规定。针对中医优势病种按病种付费的特点，制定科学的监管标准，运用大数据等信息化手段强化监控，确保医保基金使用的安全和效率。
三、组织实施
（一）试点地区确定。
各省级医保部门会同中医药主管部门按照要求组织开展试点遴选申报工作，可以省或地市为单位申报试点。原则上每个省份不超过1个试点，以省为单位申报试点的，全省需统一中医优势病种目录。书面申报材料经省级医保部门和中医药主管部门审核同意后，于2025年10月31日前同时报送至国家医疗保障局和国家中医药管理局。国家医疗保障局和国家中医药管理局组织专家研究确定试点名单，并指导做好试点工作。
（二）加强组织领导。
试点地区医保部门和中医药主管部门要切实提高政治站位，将思想和行动统一到党中央、国务院决策部署上来，牢固树立以人民健康为中心的发展思想，以更大的力度和更强的决心，深化中医药医保支付方式改革，支持和促进中医药传承创新发展。
各省级医保部门会同省级中医药主管部门对本省试点工作推进情况进行指导和效果监测评估，建立工作交流、调度和督导机制，及时解决试点中的困难和问题。各试点地区应加强部门协作，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作，确保改革取得成效。
试点地区医保部门和中医药主管部门要积极组织辖区内中医医疗机构推进中医优势病种按病种付费试点工作，以国家中医药管理局、国家医疗保障局发布的优势病种目录为基础，结合本地实际，因地制宜做好病种发布和调整。试点地区医保部门要制定配套管理办法，合理确定、动态调整相关医保支付标准，开展经办管理、技术指导、监测和评估工作。
（三）建立总结反馈机制。
试点地区医保部门和中医药主管部门要定期总结工作进展及成效，每年12月底前形成工作报告并反馈国家医疗保障局和国家中医药管理局。报告内容包括地方按病种付费病种目录、按病种付费支付标准等基础准备工作进展，以及具体的组织实施情况、开展效果等。各试点地区医疗机构要明确专职人员对接试点工作，协调相关数据报送、参加医保部门组织的培训，配合医保部门做好相关工作。

附件：中医优势病种按病种付费试点申报表


国家医保局办公室 
国家中医药局综合司 2025年9月24日
（主动公开）