卫生部医政司关于征求对《关于继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知（征求意见稿）》修改意见的函

卫医疗便函〔2006〕70号

各省、自治区、直辖市卫生厅、局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：

　　为了进一步加强医院管理，促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高服务质量，降低医疗费用，我部和国家中医药管理局决定， 2006年继续深入开展“医院管理年”活动，并制订了《关于继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知（征求意见稿）》。现下发给你们，请认真研究并提出修改意见。请将修改意见于2006年4月30日前反馈我部医政司医疗质量评价管理处。

　　联系人：刘书研、李大川

　　联系电话：010-68792413、68792211

　　传真：010-68792513

　　E-mail：mohyzsylc@yahoo.com.cn 或 mohyzsylc@sohu.com

　　附件：关于继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知（征求意见稿） 　　

二○○六年四月二十日 　　

　　附件：

关于继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知（征求意见稿）

　　2005年在全国开展的医院管理年活动，对于促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用，发挥了重要作用。同时也要看到，加强医院管理，提高服务质量，是一项长期的任务。需要总结经验，巩固成果，完善措施，继续推进。为此，卫生部和国家中医药管理局决定， 2006年要继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。现将有关工作通知如下：

　　一、指导思想

　　坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把注重社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位。针对医院管理中存在的问题，以落实院长责任、规范医师执业、严格收费管理、加强评价监管为重点，探索建立规范医院管理和医院绩效评价的长效机制，进一步提高服务质量，降低医疗费用，使群众亲身感受到医院管理带来的实际利益。

　　二、活动范围

　　2006年医院管理年活动范围为全国各级各类医院，重点是各类公立医院。

　　三、工作目标和重点要求

　　（一）提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。

　　重点要求：

　　1、严格执行医疗卫生法律、法规、规章及诊疗护理规范，做到依法执业，规范行为。

　　按照《执业医师法》规定，对下列行为严肃处理并予以公示：

　　①违反卫生法律法规、规章制度或技术操作规范，造成严重后果的；

　　②由于不负责任，延误危急患者的抢救和诊治造成严重后果的；

　　③严重医疗事故；

　　④隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

　　⑤使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；

　　⑥未经患者或其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；

　　⑦利用工作之便，索取、非法收受患者财物或牟取其他不正当利益的。

　　对上述行为的主要责任人，根据情节轻重，分别给予暂停执业直至吊销执业资格处理。

　　规范医师外出会诊管理，严格执行卫生部有关规定，严肃处理违规外出会诊医师，并将结果向社会通报。

　　2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度。各类医院必须健全医疗质量和医疗安全制度，认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度和技术准入制度等。

　　3、加强护士管理，提高护理质量，保证患者安全。

　　根据《护士管理办法》，严禁不具备护士执业资格的人员从事护士工作；规范护士执业行为，明确护士岗位职责，规范护士的基础护理服务和护理专业技术服务，正确实施各项治疗、护理措施，为患者提供基本生活护理服务和康复指导，保证护理质量。

　　医疗机构必须按照卫生部规定的护士配备标准，保证临床一线护士力量。对危重病人和重症监护室等重点部门，根据护理岗位任务、所需业务技术等增加护士配置，保证患者安全。

　　4、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。

　　5、合理检查、合理用药、因病施治。严格按患者病情需要实施检查，注重大型医用设备检查的阳性率。严格执行《处方管理办法（试行）》，加强处方规范化管理，研究实行按药品通用名处方制度。认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，完善医院抗菌药物临床应用实施细则，加强抗菌药物临床应用的指导、监测和监督，并纳入医疗质量和综合目标考核体系。坚持抗菌药物分级使用，建立药品用量动态监测及超常预警制度。建立完善临床药师制度。

　　6、加强急诊科（室）能力建设。做到专业设置、人员配备合理、相对固定，抢救设备设施齐备、完好，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊、入院、手术通道“绿色”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

　　7、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。

　　8、加强科学合理用血，保证血液安全，严禁非法自采自供血液。

　　9、严格消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理，有效预防和控制医院感染。切实加强诊疗器械、器具消毒灭菌工作，进入人体无菌组织、器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触人体皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；严禁一次性使用的医疗器械、器具重复使用。加强口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点岗位的管理。医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和卫生规范。

　　10、医院领导对提高医疗质量和保证医疗安全工作，要开展经常性监督检查，并定期专题研究，针对存在问题，落实改进措施。

　　（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

　　重点要求：

　　1、优化流程，简化环节，布局合理，增加服务窗口，缩短病人等候时间。

　　2、科室标识规范、清楚、醒目。

　　3、制订便民服务措施，提供清洁、舒适、温馨就诊环境，门诊要有导诊咨询台、有候诊椅，大中型医院要有饮水设施、有电话等。

　　4、增加专家门诊，实行预约挂号制度，缩短各种等候、报告时间。

　　（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系。

　　重点要求：

　　1、维护患者权利，保证病人的知情权和选择权。

　　2、改善服务态度，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

　　3、建立医患沟通制度，规范医患沟通内容、形式，增强沟通意识，提高沟通能力。

　　4、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置病人投诉。

　　5、采取多种方式，收集病人意见，及时改进工作。

　　（四）加强财务管理、规范收支活动，完善分配办法，控制医药费用。

　　重点要求：

　　1、财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理。严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。

　　2、建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。

　　3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

　　4、严禁科室承包、开单提成，严禁处方回扣，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作业绩取酬的分配机制。

　　5、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立服务成本和患者医药费用控制指标。

　　（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

　　重点要求：

　　1、严格执行国家药品价格政策，严格执行医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

　　2、医疗机构在显著位置设立电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

　　3、医疗机构严格执行住院病人费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知病人或家属。病人出院时，医疗机构提供详细的总费用清单。

　　4、医疗机构接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。

　　5、完善医疗机构病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，没有病历记录的医疗服务，不得收取费用。

　　（六）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，推动精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。

　　重点要求：

　　1、认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民健康服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。

　　2、认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。

　　3、加强纠风工作，落实纠风工作责任制。

　　4、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。

　　5、严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他财物。

　　6、严禁药品处方、仪器检查、化验等“开单提成”，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

　　7、严禁医疗机构利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。

　　8、严禁违法发布虚假医疗服务信息误导患者。未经批准，医疗机构不得发布医疗广告，不得发布超出核准内容的医疗广告，严禁发布性病（尖锐湿疣、梅毒、淋病、软下疳等）、牛皮癣（银屑病）、艾滋病、癌症、癫痫、乙型肝炎、白癜风、红斑狼疮等疾病的医疗广告。

　　9、认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。

　　10、加大医院院长的管理责任。对疏于管理，导致不正之风盛行，袒护甚至怂恿不正之风的院长，要及时撤换。

　　四、实施步骤

　　（一）准备和部署（2006年4-5月）

　　1、下发通知，对2006年医院管理年活动进行全面部署。

　　2、召开医院管理年工作会议，总结2005年医院管理年活动，明确2006年工作目标和任务。

　　3、根据2006年活动重点，制定和完善有关制度、规定，下发全国执行。

　　4、按医院管理年活动的工作目标和重点要求，制定医院考核检查标准，供各地方卫生行政部门参考。

　　（二）组织实施（2006年5月—2007年3月）

　　1、改进工作。医院要针对2005年自查和督导中发现的问题，按照2006年医院管理年工作目标，制订管理制度和工作措施，并狠抓落实。

　　2、加强督查。卫生、中医药管理部门按照职能，进行督导、考核和检查。省级卫生、中医药管理部门根据检查结果对医院进行处理。得分低于700分的予以黄牌警告；低于600分的责令限期整改,整改后仍低于600分的，撤消医院评审等次称号。

　　3、组织巡查。卫生部、国家中医药管理局围绕“医院管理年”活动工作目标和重点要求，对各类医疗机构主要是大型医疗机构开展巡视检查，并通报巡查结果。

　　（三）总结交流（2007年4月）

　　认真总结各地开展管理年活动的经验及成效，召开会议。交流各地加强医院制度建设，提高医疗质量，改进医疗服务的有效措施，表彰管理好、服务好、社会反映好的先进典型。同时，分析存在的问题，研究部署下一年加强医院管理的有关工作。

　　五、工作要求

　　（一）统一思想，提高认识。在全国开展“医院管理年”活动，是医疗卫生系统贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映的突出问题的一项重大举措。各级卫生、中医药管理部门和医疗机构要提高对加强医院管理重要性、紧迫性的认识，把思想统一到端正办院方向、促进医院发展和维护群众利益上来，采取有效措施，确保医院管理年活动各项目标的实现。

　　（二）加强领导，落实责任。各级各类医院要在2005年“医院管理年”活动的基础上，健全领导机构，落实人员职责，加强组织领导。卫生行政部门主要领导是开展“医院管理年”活动的第一责任人，院长是医院管理的第一责任人。对工作不力，开展效果不好，仍然发生严重损害群众利益事件的地方和单位，要严肃追究相关人员的责任。

　　（三）突出重点，整体推进。2006年“医院管理年”活动，突出加强了医院管理工作中存在的薄弱环节，强化了医院管理的重点内容，提出了具体明确的要求。各级卫生、中医药管理部门和各类医院，要结合实际，对照卫生部的总体要求，抓住重点地区、重点医院和重点服务领域，制订切实有效的整改措施，全面改进医院管理。

　　（四）立足长远，建立长效机制。加强和改善医院管理，是一项长期任务。各级卫生、中医药管理部门和各类医疗机构要针对医院管理存在的问题，分清轻重缓急，制订工作规划。2006年度活动结束后，各地要对照目标、任务和要求，开展绩效评价，为下一年开展“医院管理年”活动提供目标和依据。

　　附有关指标：

　　1、医疗纠纷、重大医疗过失行为和医疗事故报告率

　　2、临床检验室内质量控制、室间质量评价项目及结果

　　3、院内急会诊到位时间

　　4、急诊留观时间

　　5、急救物品完好率

　　6、急危重症抢救成功率

　　7、医疗事故发生件数、等级、责任程度、赔偿金额

　　8、成分输血率、合格用血率

　　9、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间

　　10、辅助检查自预约到出具检查结果时间

　　11、检验、心电图、超声、影像常规检验检查项目自开始检查到出具结果时间

　　12、 术中冰冻病理自送检到出具结果时间

　　13、平均住院日

　　14、危重症病人护理合格率

　　15、药品毛收入、纯收入分别占总收入比例

　　16、每100张处方使用抗菌药物的比例

　　17、医疗器械消毒灭菌合格率

　　18、患者和社会对医疗服务满意度

　　19、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例

　　20、出院病人人均医疗费用中药费所占比例

　　21、预约挂号占挂号总量比例

　　22、医院每月抗菌药物品目数量