上世纪五十年代，国家财力不足，对公立医院投入有限，允许医院在药品进价的基础上加价15%出售，用药品利润来养医院。这项政策保障了公立医院的运行和发展，但其弊病也日益突出：医院和医务人员收入严重依赖卖药，医院为了多获得利润，愿意购买使用价格更高的药物，在市场竞争和采购机制不健全的情况下助长了药价虚高等现象。

破除以药补医绝不简单的是实行药品零差率，也不仅是完善药品价格招标制度，而是一场全方位的改革。破除以药补医，理顺医药价格要让市场在资源配置中发挥决定作用，政府做好监督工作，使公立医院回归“公益性”。鼓励公立医院进行收入分配改革，提高医生公开收入，让医生有基本的尊严。进一步完善医疗保障制度，提高医保报销水平，根据医保筹资总额合理确定药品的医保报销限价或只管药品最高零售价。加强药品质量的监督，重点关注价格高的独家剂型、规格的临床使用量，建立预警限量使用机制。严打院长、医生拿药品回扣。推进医生多点执业。进一步落实鼓励社会资本办医政策。

一、破除以药补医势在必行 

“以药补医”不仅让病人花了冤枉钱，更重要的问题是对患者健康的损害。我国抗生素人均年消费达138克，是美国的十倍。虽然近几年有关部门采取了一系列措施，但与国际水平相比仍有较大差距。统计显示，我国每年医疗损害事件造成约40万人非正常死亡，是交通事故致死人数的4倍，其中致死原因很大一部分是不安全用药。

抗生素滥用的危害：

1.对人体产生毒副作用。抗生素的不合理使用会产生相应的毒副作用，不合理的使用抗生素会对人体的肾脏、肝脏、造血系统、神经系统、胃肠道系统等造成损害，这种损害对于年老、体弱、小儿尤为严重。

2.产生细菌耐药性。滥用抗生素另一个直接后果就是导致细菌产生广泛的耐药性。也就是会导致在以后遇到细菌或者病毒感染一般的抗生素起不到作用。则必须使用跟强力的抗生素。如此恶性循环最后会导致没有抗生素可以对已经有很强抗药性的细菌或病毒产生作用。

3.加重病情造成二重感染。无论实验还是临床都表明，长期大剂量应用抗生素能使人体抗病能力下降，致使某些对抗生素不敏感的细菌和病毒大量繁殖，从而导致二重感染。

破除“以药补医”有三方面好处。首先是减轻患者负担，其次是保障患者的知情权、选择权，更重要的是提高患者健康水平。是药三分毒。合理用药可以治病，不合理用药则会致病。无论推进医药分开，取消药品加成，还是破除公立医院逐利机制，其看得见的好处便是促进科学用药和合理用药，这是保障患者安全健康的关键。

老百姓对药价高、大处方意见很大，医务人员也对以药补医很不满意。医务人员希望通过劳动和奉献获得合法的、有尊严的收入，而以药补医滋生出“以药腐医”等问题，损害了医疗卫生行业和医务人员的社会形象，加剧了医患之间的矛盾，严重损害了公立医院的公益性，成为医疗卫生领域必须革除的机制性弊病。

二、要回答好“拿什么补医”

以药补医的根源，归根到底就是医院要自己养活自己。医院收入来源包括政府、卖药和服务。但是多年来政府对卫生事业投入相对不足，原卫生部长陈竺指出中国医药卫生费用总共花了2万多亿，占GDP的5.15%，远低于金砖国家的巴西的8.8%、南非的9.2%，俄罗斯的5.6%。同时体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格长期低于成本，且没有随着经济社会发展动态调整。所以医院对药品加成收入过度依赖，夸张的说就是“医生让病人吃药，是为了自己吃饭”。取消以药补医，必然要求增加政府对公立医院的投入，提高医疗服务价格。

也就是说取消药品加成后，必须要改变诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格过低的现象，使医疗服务价格体现合理成本和医务人员劳动价值，使医院通过提供优质服务获得合理补偿。必须要继续加大政府投入力度，尤其是对公立医院基本建设、大型设备购置、人才培养等投入，减轻医院运行压力等。取消“以药补医”的政策能否取得预想效果，关键在于回答好“拿什么补医”的问题。

三、改革要“触动灵魂” 

以药补医是延续计划经济体制下，财政投入不足而采取公开合法的手段“以药补医院”。但是背后还衍生出一个更为严重的问题，就是隐性非法的“以药补医生”，或者说部分医药企业采取的“高定价、大回扣”的违法营销策略。

按照此前国家的有关规定，医院的药品加价不得超过进价的15%。但部分药品价格的“虚高”的主体并不是医院账面上15%的加价，而是药企暗中直接给医生的回扣，后者是前者的数倍。为了扩大产品销量，通常的做法就是直接将产品利润分成给有处置权的医生们，借以提高医生使用产品的积极性。也就是说医药代表给医生的回扣不但在金额上是医院公开合法加成的数倍，而且直接与医生的处方行为挂钩，对大处方、滥用药等行为形成直接的刺激。

由于我国采取政府通过集中招标确定公立医疗机构的药品采购价。部分医药企业不仅采用回扣的方式诱使医生多开药，还不择手段公关相关政府部门，谋求高价中标。

这种隐性非法的医疗腐败如果泛滥成灾，将让国家大量财政投入的效果大打折扣，让破除“以药补医”的成果毁于一旦。打击“高定价、大回扣”的药品价格改革不但要“触动灵魂”，还要“触动利益”。李克强总理指出“把错装在政府身上的手换成市场的手。这是削权，是自我革命，会很痛，甚至有割腕的感觉，但这是发展的需要，是人民的愿望。我们要有壮士断腕的决心，言出必行，说到做到，决不明放暗不放，避重就轻，更不能搞变相游戏。”党和国家的决心非常坚决，国家发改委、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部等7部委已联合发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》。根据《通知》，从2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品仍暂时由国家发改委实行最高出厂价格和最高零售价格管理外，其他药品取消政府定价，不再实行最高零售限价管理，按照分类管理的原则，通过不同方式由市场形成价格。

四、以基本药物制度切断利益链条 

2009年新一轮医改实施后，为进一步规范药物招标制度，切断以药补医的利益链条，国家开始执行基本药物制度。

基本药物

基本药物是一个舶来品，它由世界卫生组织于1977年提出，指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。

对普通人来说，基本药物制度有几个好处。一是节省费用。基本药物实行统一招标采购、统一配送、统一价格，在政府办基层医疗卫生机构零差率销售，价格比较低廉，而且报销比例高于非基本药物，能够明显降低群众负担。二是用药合理。国家要求基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他类型医疗卫生机构必须按规定配备使用基本药物并确定合理比例。三是安全有效。基本药物是经过长期临床实践检验证明安全有效的首选药物。国家对基本药物实行全品种覆盖抽验，保证群众基本用药更安全。四是方便可及。群众在基层医疗卫生服务机构就能获得，使用方便。

在目前我国医疗资源有限的情况下，需要根据实际情况，在药品当中进行适当遴选，挑出那些能够满足公众基本医疗卫生保健优先需要的，这些药品就被视作基本药物。面对同一种疾病，有许多种药品可供选择，而不同的药品，疗效差别也许不大，但价格却可能差别很大。由于众所周知的以药补医机制的存在，医疗机构倾向于开贵药、多开药，导致相当一部分患者不仅用药过多，而且使用了过多价格昂贵但疗效不一定很高的药物，这不仅给患者增添了许多不必要的药费负担，甚至还会因为滥用药品增加疾病治疗的风险。

基本药物制度的核心之一是药品招标采购制度改革，以省为单位实行新的基本药物集中招标采购办法，推出了招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监管的举措，降低虚高药价，建立起规范性采购机制。基层分配制度也随之发生改革，以服务的数量、质量和群众的满意程度为核心进行绩效考核，拉开分配差距，打破大锅饭，建立起激励性的分配机制。这一系列措施的目的，就是要让医疗机构摆脱逐利的冲动，规范合理使用基本药物，让每一位患者在医院能够明明白白就医，踏踏实实用药，少花冤枉钱。

药品招标采购制度

上世纪90年代初期，我国群众医疗费用出现快速上涨，其中药品费用涨幅的尤为突出。2000年2月，国务院提出药品集中招标采购工作试点，依靠集中的、团体的和更大规模的采购数量以获得最优价格和服务。并明确，作为采购主体的医疗机构，可以委托招标代理机构开展招标采购；招标代理机构经药品监管部门会同卫生部门认定，与行政机关不得存在隶属关系或其他利益关系。

在2009年末，国家开始执行基本药物制度，此时的招标制度主要特色包括：1.招标以省级为单位进行，每个省/直辖市/自治区有两个招标项目，包括基药招标和非基药招标；2.招标中介退出省级招标舞台，各省/直辖市/自治区成立非盈利的政府所有的药品招标采购网上平台；3.明确政府多部门联合的招标工作机构，包括卫生/药监/财政/工商/纠风等众多部门都有专人在招标工作中发挥作用。

2011年，对各地的基本药物招标进一步改革，要求采用在安徽试点的双信封评审模式。

国家发改委、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部等7部委已联合发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》。根据《通知》，从2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品仍暂时由国家发改委实行最高出厂价格和最高零售价格管理外，其他药品取消政府定价，不再实行最高零售限价管理，按照分类管理的原则，通过不同方式由市场形成价格。

五、如何“有尊严地生活” 

医务人员普遍对以药补医也不满意，他们希望通过劳动和奉献获得合法的、有尊严的收入。但是“有尊严地工作”需要面对一个严重的问题，就是医务人员待遇长期偏低。

由于医生的待遇低，一系列尴尬现象也由此产生，待遇水平偏低必然会影响患者的就医效率和就医质量并导致医学专业越来越难以吸引到最好的生源。同时如果真正体现医生技术劳务价值的阳光收入不提高，就会在全行业形成潜规则——通过依靠药品和检查提成来弥补收入的不足。因此合理提高医生技术劳务价值，让医生收入断绝对“药”“检查”的依赖，应该说是改善医疗服务、破除医药回扣的基本前提。

当然，在合理提高医务人员收入的同时，必须进一步规范医务人员的收入，遏制获取灰色收入的医疗腐败行为。为此，不论在国家层面，还是在行业层面，都已出台不少的政策措施。比如，深化医改，破除以药补医机制；完善药品集中采购新机制，降低虚高药价；国家卫生计生委近日发布《公立医院预决算报告制度暂行规定》，要求不得将医务人员收入与科室收入直接挂钩等。而关键是，要让这些好的改革路径和制度从纸上走进现实，才能给医生的阳光收入营造一个好的土壤。让医生既有“有尊严地工作”又“有尊严地生活”。

六、调整医疗服务价格实现以医养医 

目前，医改已经进入第6个年头，取消以药补医机制、构建分级诊疗体系等改革核心举措的持续推进，仍然没能明显改善老百姓的看病就医体验，其中最大的障碍之一就是，药品价格下调后的合理损失难以通过医疗服务价格适当调整来弥补，导致医疗机构和医务人员缺乏参与医改的积极性和主动性。

数据显示，国家对大型公立医院的投入一般仅占各家医院运营总费用的4%左右。由于医疗服务价格迟迟未动，在药品价格持续下调的压力下，医疗机构无法实现以医养医，只能通过大处方、大检查等方式谋求生存和发展。

当前医疗领域收费现状就是钱没有花在对的地方：广大患者该花的钱花得太少，应该体现医务人员知识、技术和辛勤付出的医疗服务价格过低；不该花的钱没少花，不是必需的昂贵检查和不规范治疗让广大患者花了不少冤枉钱。因此，医疗服务价格过低不仅没有减轻广大患者的医疗费用负担，反而是导致以药补医、医疗腐败等不合理现象的根源之一。

长期扭曲的医疗服务价格让人们形成了一种思维定式，认为高价买药，毕竟是自己吃了；高价检查，毕竟是因为大型先进仪器设备价格昂贵；而对于医护人员提供的服务，却不应该花太多的钱。

医疗服务价格改革目前仍然只停留于地方探索。老百姓对价格的高度敏感是一个重要原因。重庆的价格调整之所以半途而废，也正是由于忽视了尿毒症患者群体的诉求。群众的呼声不能忽视，医疗服务价格调整决不能只是简单涨价，而是把一部分大型检查、高值耗材的价格降下去，把严重背离价值规律、无法体现医护人员劳动价值的医疗服务价格提上来，通过适当调整、有升有降，实现医疗系统内部的价格平衡。明确各项医疗服务的合理定价，使看病就医的收费更加科学、合理、公平，进而保障医务人员和广大患者的权益。

对于调价后可能给患者带来的经济负担，今年的政府工作报告也指出，要破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用，努力减轻群众负担。也就是说，医疗服务价格调整的整体思路是“药价要下来，服务要上去，医保要保住”，适当提价的医疗服务项目会通过调整医保政策得到合理分担，而原本属于自费项目的大型检查、医用耗材等价格，每下调一分钱，老百姓就会得到一分钱的实惠。

医务人员的技术水平和经验积累是医疗机构最宝贵的资源，也是广大患者最看重的服务能力，如果医疗服务价格过低，不仅会伤害医生的尊严，更会损害广大患者的经济利益和身体健康。因此，让医疗服务价格真正体现价值的调整刻不容缓，过度检查、过度医疗也必须通过改革加以严格监督和彻底遏制，这不仅需要政府相关部门坚定改革信心、齐抓共管、合理确定改革方案，更需要每一位老百姓的理解和支持。