附件10

进 口 药 材 报 验 单

        HS商品编码：

┌────────┬─────────────┬────────────────┐
│　　　　　　　　│　中文　　　　　　　　　　│英文名　　　　　　　　　　　　　│
│　　药材名称　　├─────────────┼────────────────┤
│　　　　　　　　│　别名　　　　　　　　　　│拉丁学名　　　　　　　　　　　　│
├────────┼─────────────┴────────────────┤
│　　包装规格　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────┼───┬──────┬──┬────┬───┬────┬──┤
│　　 批件号 　　│　　　│合同号／唛头│　　│检验标准│　　　│ 索赔期 │　　│
├────────┼───┼──────┼──┴────┴───┼────┼──┤
│　　货物数量　　│　　　│　　货值　　│　　　　　　　　　　　│提运单号│　　│
├────────┼───┼──────┼──┬────────┼────┼──┤
│　发货港（地）　│　　　│　发货日期　│　　│ 运输工具（航／ │负责海关│　　│
│　　　　　　　　│　　　│　　　　　　│　　│　　 班次） 　　│　　　　│　　│
├────────┼───┼──────┼──┼────────┴────┴──┤
│　到岸港（地）　│　　　│　到货日期　│　　│　　存货地点　　　　　　　　　　│
├────────┼───┴──────┴──┼────────┬───────┤
│　　 出口商 　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　 国家 　　│　　　　　　　│
├────────┼─────────────┼────────┼───────┤
│　　发货单位　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　 国家 　　│　　　　　　　│
├────────┼───┬─────────┼────────┼───────┤
│　　　　　　　　│名　称│　　　　　　　　　│药品经营或生产许│　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　│　　可证证号　　│　　　　　　　│
│　　 申请人 　　├───┼─────────┴────────┴───────┤
│　（报验单位）　│地　址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│　　　　　　　　├───┼──────┬───┬───────┤　（公　章）　│
│　　　　　　　　│联系人│　　　　　　│电　话│　　　　　　　│　 年  月 日　│
├────────┼───┴──────┴───┴───────┴───────┤
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 所 　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 附 　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 资 　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 料 　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└───────────────────────────────────────┘
　（请注意背面“注意事项”）　　　　　　　　　　　　　　　国家食品药品监督管理局

注 意 事 项

　　1．本表由申请人填写，一式两份。一份由口岸或边境口岸(食品)药品监督管理局存档，一份交药品检验所。申请人应当在指定“公章”处盖章。

　　2．经其它国家或者地区转口的进口药材，应当同时呈报从原产地到各转口地的全部购货合同、装箱单、提运单和货运发票。

　　3．“检验标准”指《进口药材批件》载明的质量标准及其编号。

　　4．“货物数量”指以《进口药材批件》载明的包装规格为基本单位的货物总量，如瓶数、盒数、公斤数等。

　　5．存货地点为办结海关手续后货物拟储存仓库的具体地点，应注明名称和地址。

　　6．“所附资料”项，应当逐一注明《进口药材批件》规定资料的编号。

　　7．如本报验单空间不够，可另附纸说明。