附件3
国家食品药品监督管理局
进口药材申请表
申请编号：XXXXXXXXX
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申请事项
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1． 申请分类： 〇首次进口药材： 〇已有法定标准药材 〇无法定标准药材 〇非首次进口药材
2． 批件分类： 〇一次性有效批件 〇多次使用批件
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进口药材情况
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3． 中文名：
4． 拉丁学名：
5． 英文名：
6． 别名：
7． 产地（国家）：
8． 出口地（国家）：
9． 申请进口数量（公斤）：
10． 包装材料：
11． 包装规格：
12． 合同号：
13． 检验标准： 〇中国药典 版
〇进口药材质量标准，标准来源＿＿＿＿＿＿＿
〇部颁药材标准，标准来源＿＿＿＿＿＿＿
〇省、自治区、直辖市药材标准，标准来源＿＿＿＿＿＿＿＿＿
〇自拟药材质量标准（仅限于无法定标准进口药材）
14．到货口岸：
15．口岸或边境口岸（食品）药品监督管理局：
16．是否属濒危物种 〇是 〇否
17．是否为本企业首次进口品种 〇是 〇否，已进口次数： 已进口总量（公斤）：
原批件号：
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18．申请进口理由：
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XXXXXX
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申请人
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119．机构： □本机构负责缴费
名 称：
组织机构代码：
相关证件： 1．《营业执照》 编号：
2．〇《药品生产许可证》编号：
〇《药品经营许可证》编号：
法定代表人： 职位：
注册地址： 邮政编码：
生产地址： 邮政编码：
注册申请负责人： 签名： 职位：
电话（含区号及分机号）： 传真：
电子信箱：联系人： 电话：
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其他相关情况
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20．机构（出口商或出口企业）： □本机构负责缴费
名 称：
组织机构代码：
相关证件：《营业执照》 编号：
法定代表人： 职位：
注册地址： 邮政编码：
生产地址： 邮政编码：
联系人： 电话：
21．机构（国外加工企业）： □本机构负责缴费
名 称：
组织机构代码：
相关证件： 《营业执照》 编号：
法定代表人： 职位：
注册地址： 邮政编码：
生产地址： 邮政编码：
联系人： 电话：
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XXXXXX
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申明
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22．我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《进口药材管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。
如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。
2 23．其他特别申明事项：
2 24．申请人机构名称 公章 法定代表人签名 签名日期：
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XXXXXX
填表说明
一、申请分类：根据《进口药材管理办法》(试行)第十三条、第四十八条有关规定填写。
二、批件分类：根据《进口药材管理办法》(试行)第二十一条、第二十二条有关规定填写。
三、中文名、拉丁学名、英文名、别名、产地（国家）、出口地（国家）、申请进口数量（公斤）、包装材料、包装规格、合同号：根据具体品种有关情况填写。其中“中文名”必须与国家药品标准或者省、自治区、直辖市药材标准中的中文名称相互一致。
四、检验标准：凡具有进口药材质量标准的品种，其检验标准执行进口药材质量标准；进口药材质量标准未收载的品种，其检验标准执行中国药典标准；中国药典未收载的品种，其检验标准执行部颁药材标准；部颁药材标准未收载的品种，其检验标准执行省、自治区、直辖市药材标准；以上标准必须注明标准来源，如中国药典版次、标准编号和发布时间。无法定标准的进口药材，自拟药材质量标准。
五、到货口岸：根据《进口药材管理办法》（试行）第四条有关规定填写。
六、口岸或者边境口岸（食品）药品监督管理局：根据《进口药材管理办法》（试行）第三条有关规定填写。
七、是否属濒危物种：根据品种具体情况填写。
八、是否为本企业首次进口品种：根据本企业对该品种的具体进口情况填写。
九、申请进口理由：简要阐述进口原因、进口用途等内容。
十、申请人、其他相关情况、申明：根据申请人具体情况填写。其中“出口商或出口企业”系指与申请人签订购货合同的企业；“国外加工企业”系指进口药材的国外生产加工企业；“出口商或出口企业”与“国外加工企业”可以为同一企业。
