附件4

国家食品药品监督管理局
进口药材补充申请表

　　　　　　　　　　　　　　        申请编号：XXXXXXXXX
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│　申请事项　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│1．申请分类：□变更申请人名称　□变更到货口岸　□其他　　　　　　　　　　　　 │
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│进口药材情况│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│2．中文名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│3．拉丁学名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│4．英文名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│5．别名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│6．产地（国家）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│7．出口地（国家）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│8．包装材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│9．包装规格：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│10．原批件编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│11．原批件有效期至：　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│12．申请内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│13．原批准的相应内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│14．申请理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　申请人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│15．机构（申请人）：　　　　　　　　　　　　　　　□本机构负责缴费　　　　　　│
│名　　称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│组织机构代码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　相关证件：1.《营业执照》　　　　　编号：　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　2．〇《药品生产许可证》 编号：　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　 〇《药品经营许可证》 编号：　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│法定代表人：　　　　　　　　　　　　　职位：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│注册地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码：　　　　　　│
│生产地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码：　　　　　　│
│注册申请负责人：　　　　　　　　　　　签名：　　　　　　职位：　　　　　　　　│
│电话（含区号及分机号）：　　　　　　　　　　　　　　　　　传真：　　　　　　　│
│电子信箱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│联系人：　　　　　　　　　　　　　　　电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　申　明　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│16．我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管│
│理法实施条例》和《进口药材管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所│
│提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为│
│本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；③一并提交的电子文件与打印文件内容│
│完全一致。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。　　　　　　　　　　　　　│
│17．其他特别申明事项：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│18．申请人机构名称　公章　法定代表人签名　签名日期：　　　　　　　　　　　　　│
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填表说明

　　一、申请分类：根据《进口药材管理办法》（试行）第二十三条有关规定填写。
　　二、中文名、拉丁学名、英文名、别名、产地（国家）、出口地（国家）、包装材料、包装规格：根据具体品种有关情况填写。其中“中文名”必须与国家药品标准或者省、自治区、直辖市药材标准中的中文名称相互一致。
　　三、原批件编号、原批件有效期：根据申请人原批件上注明的有关信息填写。
　　四、申请内容：简要阐述要求变更的内容。
　　五、原批准的相应内容：根据原批件上注明的信息填写。
　　六、申请理由：简要阐述变更的原因。
　　七、申请人、申明：根据申请人具体情况填写。