全国城市社区卫生工作会议交流材料之一
创新服务模式 完善服务功能
做社区居民健康的“守门人”
济南市槐荫区段北社区卫生服务中心
（2006年2月24日）
济南市槐荫区段北社区卫生服务中心现有16名医护人员，为辖区内8个居委会的2.7万人提供预防保健和基本医疗服务。中心成立以来，努力创新服务模式，不断完善服务功能，以方便、及时、周到、亲切、便宜、有效的人性化服务，成为居民健康的“守门人”。
一、转变服务理念，夯实服务基础
中心的前身是济南市第五人民医院的一个门诊部。1997年，全国社区卫生服务现场研讨会在济南召开之后，济南市的社区卫生服务工作蓬勃开展。按照要求，我们将原来的门诊部转型为社区卫生服务中心，并实现了角色的转变。一是从专科向全科的转变。中心16名人员全部参加了全科医学培训和岗前培训，牢固树立起全科医学的服务理念，强化了要由专科医生和护士转变成为居民提供全方位健康服务与管理的社区医师和社区护士的意识。二是从门诊部向社区卫生服务中心的转变。明确了社区卫生服务机构和人员的职责，原来门诊部不去做的上门服务、公共卫生等方面的工作，社区卫生服务中心要去做；原来居民在健康方面有需要而没人做的事情，社区卫生服务中心也要去做。在基础设施上，扩大了业务用房，并按照专业分工和人性化、便民服务的要求，重新设计改造房屋布局，配备必要的仪器和设施，让来中心的社区居民，特别是老人和儿童充分体验到家庭式的舒适与温馨。
二、创新服务模式，为居民提供全方位健康服务
（一）推行全面负责、全日服务、全程照顾“三全”服务方式。“三全”服务也就是连续性、贯通式、全方位的综合服务；24小时值守、随叫随到的全日服务；从出生保健到临终关怀，使生者健康、死时安详的全程服务。一位老革命伤残干部患癌症长期卧床，情绪低落。在他生前治疗的2年多的时间里，中心有600多天安排人员到他家探望，制定治疗方案，教他老伴如何注意他的饮食、保健、护理、大小便等问题，为他制作防治褥疮的棉圈垫并做按摩。此外，还在精神上开导他，使他保持愉快的精神状态。
（二）建立居民“绿色生命通道”。与上级医院建立“双向转诊”制度，对社区中重症病人，第一时间赶到现场，通过“绿色生命通道”，不通过门诊挂号和接诊直接护送入病房；恢复期患者及时转入社区康复，定期到中心进行器械训练，并在社区医务人员的指导下，由其家庭成员掌握保健、护理、康复、按摩等一些简单实用的技能，使患者在家中也能开展康复活动。
（三）推行人性化服务。我们坚持以居民的健康为中心、家庭为单位，开展社区卫生服务。对社区居民特别是老年人、妇女和儿童进行了健康状况动态监测和管理，并针对特殊群体的需求提供人性化服务。天气转凉时，为输液患者备好热水袋；孩子们查体接种疫苗时，为他们备好玩具、图书；遇到行动不便的孤寡老人时，护送他们回家；入户寻访时，送医送药到床头。在巡诊中，我们曾发现有一名老年人，身患多种疾病，老伴半身不遂，身边无子女照顾，中心即固定专人对他们进行长期探视和回访，随时了解病情，及时诊治，使两位老人病情得到有效控制，近10年来没再住过医院。
（四）开展社区医疗救助，惠及贫困居民。我们按照市、区两级政府关于构建和谐社区的部署，由政府出资补贴，依托社区卫生服务机构，开展了医疗助困、帮残、扶贫“爱心救助”活动。为240户贫困家庭发放了爱心卡，他们在中心就诊时可享受一定的优惠，即免收挂号费、诊疗费、出诊费，护理费和心电图、B超检查及化验费等减20%，药费优惠15%，每年免费定期查体两次。接受爱心救助者平均每人次节省医药费用23元，原来有病不敢看的居民也来就诊了。
三、完善服务功能，满足居民健康需求
（一）开展社区诊断。通过入户调查，及时主动掌握社区居民的总体健康状况、疾病流行态势及影响居民健康的主要危险因素，在此基础上，对不同人群提供有针对性的卫生服务。以户为单位建立家庭健康档案，每户有健康手册，重点人群有保健卡，全部实行计算机管理。对60岁以上老年人全部建档，定期体检，随时掌握他们病情的动态变化；对有慢性病的老年人随访随治。针对高血压、糖尿病患病率逐年升高的趋势，对35岁以上就诊患者首诊测血压、45岁以上就诊患者首诊检测血糖，对发现的高血压和糖尿病等8种慢性非传染性疾病患者建立专案，制定随访管理计划，进行系统管理。
（二）实施健康干预。对慢性病患者及高危人群，开展了“运动、饮食、心理平衡促健康”为主要措施的慢性病综合干预，根据每个人的病情、爱好、习惯，制定个体干预方案，从运动、膳食、戒烟限酒、心理治疗、科学用药等方面进行干预。通过5年的系统干预，32%的高血压、糖尿病患者的血压、血糖、血脂都有不同程度的下降。辖区居民心脑血管病、糖尿病并发症发病率下降20%。在满足社区人群基本医疗服务的基础上，以提高亚健康和健康人群的健康素质为重点，开展健康教育进社区，以控烟和膳食干预为主要内容，对居民生活行为进行健康指导和干预，促使居民形成健康的生活方式。针对鲁菜咸腻和居民嗜咸、口味重的现象，免费发放控盐小盐勺，对居民炒菜控制油盐用量进行现场指导。
（三）疾病预防和妇幼保健落实到社区。设置计划免疫规范化门诊，辖区儿童接种率达100%。开展了孕产妇和儿童系统保健。我们还利用济南市儿童智能发育社区干预网络对有发育障碍的儿童进行了系统干预，接受干预的近500名儿童（包括40名高危儿童）后来无一例智力低下。
（四）推广中医药适宜技术。为发挥中医药简、便、廉、验的优势，我们在社区预防、医疗、保健、康复等各项工作中充分应用中医药。中心配备了中医师，开展了针灸、推拿、拔罐、穴位敷贴等中医药适宜技术，深受群众欢迎。
四、扎根社区，做居民健康的“守门人”
社区卫生服务贴近百姓，服务社区。通过多年的努力，我们为社区居民搭建了一道维护健康的坚实屏障，我们的服务逐渐得到居民的信任和认可。在与社区居民朝夕相处的过程中，我们深深体会到了社区卫生服务的优越性。
（一）社区卫生服务可以缓解群众看病难、看病贵问题。通过为社区居民综合提供公共卫生和基本医疗服务，将预防疾病发生发展的关口前移，努力让居民不生病、少生病、晚生病，防止病情恶化。在我们辖区，通过高血压系统管理，无并发症的Ⅰ、Ⅱ期高血压患者，有三分之二的人单纯应用复方降压灵和复方罗布麻就可以维持血压稳定，平均每人每天只需花8分钱。据调查，通过5年的慢性病系统干预，辖区居民用于心脑血管病、糖尿病治疗的医药费下降了40%。
（二）社区卫生服务有利于改善医患关系。我们从最初上门进行健康调查遭拒绝，到今天被社区居民誉为亲人，靠的是社区卫生服务人员的热心、爱心、贴心和周到完善的服务。通过社区卫生服务，很多人成了我们的朋友，我们成了他们的亲人，辖区居民遇到不愉快或家庭纠纷都要找我们说说，一有健康方面的问题就打电话，老病号没病也主动报个平安。
（三）社区卫生服务有助于推进和谐社区建设。中心成立以来，始终坚持不以营利为目的，关注弱势群体，指导和帮助居民防病治病，做居民的健康卫士。社区卫生服务的开展，使社区的功能日臻完善，许多得到照料和救助的居民把社区卫生服务看作是党和政府为他们送去的温暖，促进了社区和谐。
我们虽然做了一些工作，但离政府和人民群众的要求还有不少差距。我们决心以这次会议精神为指导，扎根社区，努力提高服务本领，开拓进取，不断提高服务质量和水平，为保障居民健康作出更大的贡献。
